Zdravstveno zavarovanje za specialistične preglede

Ker se o takšnih zavarovanjih malo po malo debatira v mnogih topicih kot (večinoma delni ali pa čisti) offtopic, sem se odločil, da odprem prav namensko temo za dodatna zdravstvena zavarovanja.

Prva aktualna točka na sporedu - podražitve in spremembe pogojev pri Triglavu za zavarovanji Specialisti in Specialisti+:

Nov cenik zavarovanja Specialisti (CN-zdr-spe/25-10) velja od 1. 10. 2025 za nove sklenitve z datumom začetka zavarovanja od 1. 11. 2025.
Sprememba mesečne premije zavarovanja Specialisti (vsi zneski so v EUR):
od 18 – 29 let 12,45 → 13,95
od 30 – 39 let 12,45 → 13,95
od 40 – 49 let 14,72 → 16,46
od 50 – 59 let 18,76 → 21,02
od 60 – 65 let 22,18 → 24,84
nad 65 let 26,41 → 29,58

Nov cenik zavarovanja Specialisti+ (CN-zdr-spe+/25-10) prav tako velja od 1. 10. 2025 za nove sklenitve z datumom začetka zavarovanja od 1. 11. 2025.
Sprememba mesečne premije zavarovanja Specialisti+ (vsi zneski so v EUR):
do 17 let 15,06 → 15,95
od 18 – 39 let 21,80 → 23,10
od 40 – 49 let 27,73 → 29,37
od 50 – 59 let 37,91 → 40,18
od 60 – 65 let 50,38 → 53,46

Osebe, ki imajo veljavno zavarovanje Specialisti in Specialisti+, bodo na nove zavarovalne pogoje in nov cenik prešle z novim zavarovalnim letom od 1. 12. 2025 dalje. Zavarovalci bodo o spremembah obveščeni z dopisom in možnostjo odstopa od zavarovalne pogodbe. V dopisu bodo opisane spremembe, priloženi bodo novi splošni pogoji in zavarovalna polica. V primeru, da se zavarovalec z opisanimi spremembami ne bo strinjal, mora to sporočiti najkasneje do uveljavitve spremembe (tj. datum začetka novega zavarovalnega leta). Odstop od zavarovalne pogodbe učinkuje s potekom tekočega zavarovalnega leta

Pa še kar se tiče prej omenjene spremembe zavarovalnih pogojev:

"Ključna novost v prenovljenih Splošnih pogojih zavarovanj Specialisti in Specialisti+ (PG-zdr-spe/25-10) je vključitev obveznosti zavarovalnice, da zagotovi termin zdravstvene obravnave v mreži izvajalcev v vnaprej dogovorjenem roku. Glavni razlog za sklenitev tovrstnega zdravstvenega zavarovanja je namreč praviloma ravno zagotovitev čim hitrejšega dostopa do specialističnih zdravstvenih storitev. Zavarovalnica se po novem zavezuje, da bo termin zdravstvene obravnave v mreži izvajalcev zagotovila v 10 delovnih dneh oziroma v 20 delovnih dneh za posege, šteto od dneva izdaje soglasja za izvedbo obravnave. V prenovljene pogoje so vključeni še nekateri drugi popravki, npr. klavzula za uvajanje sprememb, samodejno podaljšanje, poimenovanje, starostni razredi ter ostale manjše spremembe, ki spreminjajo manj jasne zapise glede procesa uveljavljanja, pri čemer ne gre za vsebinske spremembe" so zapisali na Triglavu.

Me veseli, da lahko preberemo tudi kaj takšnega in ne samo izjav v stilu "pobirat denar znajo, ko je treba pa kaj plačat pa nič od nič". Tudi moje stranke in pa jaz osebno imamo dobre izkušnje s specialističnimi zavarovanji tako pri Triglavu kot tudi pri Savi, Vzajemni ter Merkurju, iz druge/tretje roke sem slišal pohvale tudi za Generali, edino za Prvo mi manjka informacij a zadeva očitno funckionira.

Ni nujno. Iz prve roke imam info o primeru, ko je 2 leti stara deklica (hči moje stranke) v zelo kratkem času doživela dva huda napada (močno tresenje telesa, oči zavite nazaj, prenehanje dihanja in v enem primeru celo manjko bitja srca, itd.) pa so jih iz pediatrične zaradi takratnega bojda momentalnega manjka osebja kompetentnega za sprovedbo pregleda poslali kar domov češ, da gre najverjetneje za vročinske krče in to kljub ugovoru staršev, da imajo več kot dovolj izkušenj s temi vročinskimi krči po zaslugi ostalih 3 starejših hčera ter da so prepričani, da v tem primeru ne gre za to. Po tem so šele v nekaj dneh (!!!) prišli do ugotovitve, da potrebuje deklica pregled pri pediatru nevrologu zaradi česar je dobila napotnico z najbolj nujno stopnjo a je klub temu dobila datum pregleda šele čez 2 meseca, starši so se pa spraševali ali bo sploh preživela dva tedna, kje sta potem 2 meseca. Vso situacijo je malce izboljšala pomoč s strani zavarovalnice, ki je na podlagi sklenjenega zavarovanja za specialistične storitve kljub veljavni čakalni dobi zaradi česar bi lahko po veljavnih pogodbenih določilih zavrnili kakršnokoli pomoč (pretekla je šele cca. polovica čakalne dobe za primere potrebe po specialistični storitvi iz zdravstvenega razloga ter ne zaradi nezgode) priskrbela pregled pri specialistu v roku 5ih dni(oz. v treh delovnih) od odločitve uprave zavarovalnice, ki se je na podlagi mojega dopisa oz. obrazložitve celotne situacije v kombinaciji s pogovorom s starši odločila, da odstopijo od pogojev in pomagajo. Po zaslugi tega specialističnega pregleda se je ugotovilo stanje otroka, postavilo (kot se danes kaže očitno pravilno) diagnozo ter priskrbelo primerna zdravila. Žal ji ne bo lahko v življenju ampak je pa živa ter starši vedo pri čemu so.

Tu je zadeva enaka kot pri vseh drugih zavarovanjih in (pred)obstoječih stanjih - specialistične storitve v povezavi z obstoječim/kroničnim stanjem so izvzete iz kritja pri vseh zavarovalnicah, če pa je nastalo neko novo kronično stanje pa imaš plačane vse preglede/preiskave/posege do katerih pride zaradi potrebe po definiranju in potrditvi stanja (torej vsaj ugotoviš pri čemu si) potem je pa to to. To je ena najbolj klasičnih izključitev oz. omejitev kritja, ki je - kot že omenjeno - skupna vsem zavarovalnicam - nato pa imaš še razne druge omejitve/izključitve, ki pa so bolj prebliski posameznih zavarovalnic. Ena na pamet na hitro - Merkur recimo ne krije stroškov specialističnih storitev, če do teh pride zaradi nezgode pri športnem plezanju, Triglav (pa še kdo) pa v temu ne vidi problema.

Še to - sam obstoj nekega predobstoječega/kroničnega stanja ni ovira za sklenitev, zavarovalnica te vseeno sprejme v kritje in zagotovi storitve za vse ostalo. Res pa ene pri oceni rizika malce bolj komplicirajo kot druge in pa nekatere preverjajo stanje zavarovanca pred sklenitvijo, druge ob nastanku primera, tretje pa pogojno glede na situacijo.

Osebno sem zaenkrat naletel na bolj malo takšnih primerov zavračanja, definitivno pa obstajajo, tako upravičeni kot imho neupravičeni. Za kakšno stanje točno gre se drugače lahko lepo dokazuje z zdravstveno dokumentacijo in (po potrebi) z izvedenskimi mnenji, ki so večinoma nad mnenjem zavarovalnice, nova stanja pa so tako ali tako uradno nova v kolikor glede dotične zadeve ni v osebni zdravstveni kartoteki nobenega zapisa in/ali pa ti piše na napotnici "prvi pregled". Kreativni sta lahko obe strani, ima pa tu ena stran pri tem veliko več izkušenj kot druga.